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중대재해사례-사고사례

급성중독물질 분사돼 작업자 사망

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작성자 safenet 작성일14-05-16 10:46 조회3,598회 댓글6건

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제조업 중대재해사례

- “앗!” 급성중독물질 분사돼 작업자 사망

 

반도체, 광학 공정 등에서 회로 에칭 및 현상제로 사용되고 있는 TMAH는 피부와 접촉하거나 흡수되면 치명적인 결과를 초래하는 급성중독물질이다.
 
이러한 물질을 취급하는 작업자는 개인보호구 착용을 철저히 하고 물질안전보건자료를 숙지하는 한편 안전규칙을 준수하는 것이 반드시 선행되어야 한다.



이송라인 잔류 압력으로 TMAH 분사

작업자 박 씨는 J사의 건물 사이에서 수리를 위해 입고한 탱크로리의 탱크 세척작업을 하던 중이었다.
 
세척작업을 마친 후 호스에 잔류하고 있는 수산화테트라메틸암모늄(TMAH)를 제거하기 위해 호스 끝단부에 있는 커플러의 볼트와 너트를 해체했다. 그 때, 잔류 압력에 의해 TMAH가 박 씨의 얼굴과 목 부위 등에 분사되었다.

“앗! 도와줘!”

박 씨의 비명소리를 듣고 동료작업자 김 씨는 황급히 달려왔다.

“박 씨, 무슨 일이야? 괜찮아?”

김 씨는 박 씨를 부축해 20m 거리의 화장실 세면대로 이동해 상체전반에 묻은 TMAH를 즉시 세척하고 샤워실로 이동해 다시 씻겨 냈다.
 
샤워실에서 작업복을 입은 상태로 허리를 숙여 약 10여분 세척하는 과정에서 박 씨는 호흡곤란을 호소했다. 김 씨는 동료 몇 명을 더 불러 기도를 확보하고 심폐소생술을 실시했다.
 
당시 박 씨의 혀가 구강 내로 말려들어가 손으로 잡아당겨 주어야 했다. 상황이 여의치 않자 김 씨는 바로 구급차를 불렀다. 그러나 박 씨는 끝내 생명을 잇지 못했다.


물질안전보건자료에 따른 안전규칙 준수

이번 재해발생의 주요 원인은 탱크 세척작업 전에 이송라인에 잔류하는 압력을 라인 끝에서 방출하는 작업이 먼저 이뤄졌어야 하나, 이러한 안전작업 절차가 지켜지지 않았고, TMAH 급성독성물질을 취금함에 있어 작업자가 불침투성보호의 등의 적절한 개인보호구를 착용하지 않은 것으로 밝혀졌다.
 
또한 사업장에서는 대상화학물질의 명칭과 유해성, 위험성, 취급상 주의사항, 응급조치 요령과 사고 시 대처방법 등에 대해 게시하지 않아 작업자가 이를 숙지하고 작업하는 과정이 제대로 이루어지지 않은 것이다.

제조사에서는 현상액(TMAH)에 대한 물질안전보건자료의 독성정보를 급성독성 경구 구분 2 및 경피 구분 2로 제공했으나 해당 사업장에서는 이를 각각 구분 3으로 분류해 기재했다.
 
또한 현상액(TMAH) 물질안전보건자료가 아닌 일반적인 내용에 대해 교육이 실시된 것도 사고를 막지 못한 요인 중 하나였다.


【 수산화테트라메틸암모늄(TMAH)이란? 】

용도 : 반도체, 광학 공정 등에서 회로 에칭 및 현상제로 사용되고 있음.

특성 : 액상으로 강염기(pH >12.5)로 물과 잘 혼합되며 비휘발성임.

유해위험성 : 피부와 접촉하거나 흡수되면 치명적이며, 피부에 심한 화상과 눈에 영구적 손상을 일으킬 수 있고 특히 에어로졸 또는 미스트로 흡입 시 호흡기계에 심각한 자극 또는 화상을 초래함.

중독사례 : 피부접촉에 의한 화상으로 사망한 예는 대만 등에서 일부 보고되어 있으며 화학물질에 의한 상부호흡기 자극으로 호흡장애가 초래되어 사망한 것으로 사인이 판명됨.


유해화학물질을 취급하는 사업장에서는…

○ 유해화학물질 취급 시 안전작업절차 준수

- 탱크로리 세척작업 시 탱크 세척작업 전에 이송라인에 잔류하는 압력을 라인 끝이 아닌 탱크 내부로 방출하고, 커플러 개방 시 밀폐구조 내에서 개방할 수 있도록 보조 도구를 활용한다.

- 화학물질을 취급하는 경우 화학물질의 유해위험성에 적합한 개인보호구(보호장갑, 보호의, 보안면, 방독마스크 등)를 착용하고 작업해야 한다.

- 현상액 취급 공정별로 대상화학물질의 명칭, 유해성·위험성, 취급상의 주의사항, 적절한 보호구, 응급조치 요령 및 사고 시 대처방법 등을 게시해야 한다.

○ 물질안전보건자료(MSDS) 작성·게시 및 교육 실시

- 현상액에 대한 MSDS 작성 시 신뢰성 있는 정보를 활용하여 충실하게 작성한다.

- 근로자에게 아래의 내용에 대하여 교육을 실시하도록 한다.

• 대상화학물질의 명칭(또는 제품명)
• 물리적 위험성 및 건강 유해성
• 취급상의 주의사항
• 적절한 보호구
• 응급조치요령 및 사고 시 대처방법
• 물질안전보건자료 및 경고표지를 이해하는 방법


관련규정

ㅇ 물질안전보건자료의 부실기재·교육 등 안전보건조치 미흡

관련규정 :
산업안전보건기준에 관한 규칙 제451조
산업안전보건법 시행규칙 제92조의4조, 제92조의6조, 제92조의7조
산업안전보건법 제41조, 제72조


주요내용

▲ 산업안전보건기준에 관한 규칙 제451조
(보호복 등의 비치 등)


① 사업주는 근로자가 피부 자극성 또는 부식성 관리대상 유해물질을 취급하는 경우에 불침투성 보호복·보호장갑·보호장화 및 피부보호용 바르는 약품을 갖추어 두고, 이를 사용하도록 하여야 한다.

② 사업주는 근로자가 관리대상 유해물질이 흩날리는 업무를 하는 경우에 보안경을 지급하고 착용하도록 하여야 한다.

③ 사업주는 관리대상 유해물질이 근로자의 피부나 눈에 직접 닿을 우려가 있는 경우에 즉시 물로 씻어낼 수 있도록 세면·목욕 등에 필요한 세척시설을 설치하여야 한다.

④ 근로자는 제1항 및 제2항에 따라 지급된 보호구를 사업주의 지시에 따라 착용하여야 한다.

▲ 산업안전보건법 시행규칙 제92조의4
(물질안전보건자료의 기재 사항 및 게시·비치 방법 등)


① 법 제41조제1항제4호에서 "고용노동부령으로 정하는 사항"이란 다음 각 호의 사항을 말한다.

 1. 물리·화학적 특성
 2. 독성에 관한 정보
 3. 폭발·화재 시의 대처 방법
 4. 응급조치 요령
 5. 그 밖에 고용노동부장관이 정하는 사항

② 법 제41조제2항에 따라 물질안전보건자료에 적지 아니할 수 있는 정보는 법 제41조제1항제1호에 따른 기재 사항 중 구성성분 및 함유량으로서 「부정경쟁방지 및 영업비밀 보호에 관한 법률」 제2조제2호에 따른 영업비밀에 해당한다고 인정되는 것으로 한다.
 
이 경우 대상화학물질을 양도하거나 제공하는 자는 그 정보가 영업비밀임을 물질안전보건자료에 분명하게 밝혀야 한다.

③ 법 제41조제3항에서 “고용노동부령으로 정하는 방법”이란 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 방법을 말한다.

 1. 대상화학물질을 취급하는 근로자가 쉽게 보거나 접근할 수 있는 장소에 각 대상화학물질에 대한 물질안전보건자료를 항상 게시하거나 갖추어 둘 것

 2. 대상화학물질을 취급하는 근로자가 물질안전보건자료를 쉽게 확인할 수 있는 전산장비를 갖추어 둘 것

▲ 산업안전보건법 시행규칙 제92조의6
(물질안전보건자료에 관한 교육의 시기·내용·방법 등)

① 법 제41조제7항에 따라 사업주는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 작업장에서 취급하는 대상화학물질의 물질안전보건자료에서 별표 8의2에 해당되는 내용을 근로자에게 교육하여야 한다.
 
이 경우 교육받은 근로자에 대해서는 해당 교육 시간만큼 법 제31조에 따른 안전·보건교육을 실시한 것으로 본다.

 1. 대상화학물질을 제조·사용·운반 또는 저장하는 작업에 근로자를 배치하게 된 경우

 2. 새로운 대상화학물질이 도입된 경우

 3. 유해성·위험성 정보가 변경된 경우

② 사업주는 제1항에 따른 교육을 하는 경우에 유해성·위험성이 유사한 대상화학물질을 그룹별로 분류하여 교육할 수 있다.

③ 사업주는 제1항에 따른 교육을 실시하였을 때에는 교육시간 및 내용 등을 기록하여 보존하여야 한다.

▲ 산업안전보건법 시행규칙 제92조의7
(작업공정별 관리 요령 게시)


① 법 제41조제9항에 따른 작업공정별 관리 요령에 포함되어야 할 사항은 다음 각 호와 같다.

 1. 대상화학물질의 명칭
 2. 유해성·위험성
 3. 취급상의 주의사항
 4. 적절한 보호구
 5. 응급조치 요령 및 사고 시 대처방법

② 작업공정별 관리 요령을 작성할 때에는 법 제41조제1항에 따른 물질안전보건자료에 적힌 내용을 참고하여야 한다.

③ 작업공정별 관리 요령은 유해성·위험성이 유사한 대상화학물질의 그룹별로 작성하여 게시할 수 있다.

▲ 산업안전보건법 제41조
(물질안전보건자료의 작성·비치 등)


③ 대상화학물질을 취급하려는 사업주는 제1항에 따라 제공받은 물질안전보건자료를 고용노동부령으로 정하는 방법에 따라 대상화학물질을 취급하는 작업장 내에 취급근로자가 쉽게 볼 수 있는 장소에 게시하거나 갖추어 두어야 한다.

⑦ 사업주는 대상화학물질을 취급하는 근로자의 안전·보건을 위하여 근로자를 교육하는 등 적절한 조치를 하여야 한다. 이 경우 교육의 시기, 내용 및 방법 등은 고용노동부령으로 정한다.

▲ 산업안전보건법 제72조(과태료)

④ 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자에게는 500만원 이하의 과태료를 부과한다.

 1. 제41조제3항을 위반하여 이 법 및 이 법에 따른 명령의 요지, 안전보건관리규정 및 물질안전보건자료를 갖춰 두거나 게시하지 아니한 자

⑤ 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자에게는 300만원 이하의 과태료를 부과한다.

 8. 제41조 제7항을 위반하여 교육을 하지 아니한 자

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